症例内容
シフト勤務のある1型糖尿病の一例
- 症例提供・監修：
- 筑波大学医学医療系 内分泌代謝・糖尿病内科 准教授
鈴木 浩明先生
AGPケースレポートVol.16
患者背景
| 性別・年齢 | 女性、45歳 |
|---|---|
| 診断 | 1型糖尿病、糖尿病歴15年 |
| 既往・合併症 | 網膜症なし、腎症2期、無自覚低血糖あり、類もやもや病で脳梗塞を発症も麻痺を残さず回復。BMIは 26.3kg/m2 |
| HbA1c | 8.1％ |
| 糖尿病治療状況 | インスリン・リスプロ6-6-7単位（各食）、インスリン・デグルデク23時に13単位、経口血糖降下薬なし |
| フラッシュグルコースモニタリングを行なう目的 | 仕事が介護士で、日によって仕事の強度に差があり、食事時間も不規則。早番や遅番、夜勤もある。夜勤は1人でこなさなければならないこともあり、低血糖に対して不安が強いことから血糖を高めにしている。 一方で、脳梗塞を発症したことで高血糖に不安がある。日々の状況を確認でき、また良好な血糖コントロールを達成するためにフラッシュグルコースモニタリングの使用を開始した。 |
治療介入前データ
日内パターン
2018年2月8日-2018年3月8日（29日）
レポートから得られた知見
- 低グルコースのリスクはありますか？
低グルコースイベントは8％で1型糖尿病としては多くないが、0時～6時の間と仕事中の12時前後に低グルコースイベントを起こすことがある。 - グルコース値は目標範囲内にありますか？
1日を通して全体的に目標範囲を上回っている。 - グルコース値の日内変動はありますか？
グルコース値の中央値は、2時に最も低く、その後7時頃まで緩やかに上昇しており、暁現象の存在が疑われる。
そこからの中央値の日内変動はそれほど大きくない。 - グルコース値の日差変動はありますか？
シフト勤務の影響もありグルコース値の日差変動は、全ての時間を通して大きい。
確認すべき事項と次のステップ
| 確認すべき事項 | 次のステップ | |
|---|---|---|
| 低血糖リスクに関する事項 |
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| 目標範囲に対するコントロール状況に関する事項 |
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| 日内変動に関する事項 |
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| 日差変動に関する事項 |
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治療内容の変更（AGPレポート解析の結果から）
- AGP図で全体の血糖プロファイルを確認したのち、各日の血糖変動を週別サマリーレポートと勤務・生活状態の聞き取りにより確認し、今後の治療内容の変更を検討することとした。（次ページ図参照）
- 上記の検討を踏まえ夜勤時以外の持効型溶解インスリンの増量、高血糖時の補正インスリンの導入、カーボカウントの導入、低血糖時の補食についての指導（クッキーをやめるなど）を実施した。
聞き取りとレポートの活用
週別サマリー
2018年2月8日-2018年3月8日（29日）
週別サマリー
2018年2月8日-2018年3月8日（29日）
治療介入3か月経過後
日内パターン
2018年5月10日-2018年6月7日（29日）
治療介入3か月後の知見
- 低グルコースのリスクはありますか？
目標範囲より低い割合は9%で著変ない。時間帯では0～6時の低グルコースイベントは減少したが、22～0時に増加した。 - グルコース値は目標範囲内にありますか？
目標範囲内は28％で大きな変化はないものの、全体のグルコースレベルは低下している。 - グルコース値の日内変動はありますか？
日内変動は減少した。暁現象はまだ残存しているように見えるが、週別サマリーを確認すると軽減したことが確認できた。
低血糖時に過剰に補食する癖がまだ抜けておらず、夜間低血糖の増加によって週別サマリーではSomogyi効果のように、AGP図は暁現象のように見える。 - グルコース値の日差変動はありますか？
まだ、日差変動は大きいが変動幅は縮小した。
治療内容変更後の状況（AGPレポート解析の結果など）
- 1型糖尿病では、血糖の日差変動が大きく日々の変動パターンが一定でないことも多い。AGPレポートは各時間帯のグルコース値の分布を見ているため、日差変動の多い患者では、AGPレポートだけで治療方針を決定できない。ただ、24時間の血糖変動はいくつかの患者固有のパターンに分類できることが多く、各々のパターンについて原因を探り、それに対して対策を立てていくと良い。（変動の原因が分からないことも多く、こだわりすぎないことも重要）
- 患者の記憶は曖昧なので、なるべく行動記録や食事の記録・写真、FreeStyleリブレのイベントマーカーをつけてもらうことが大切である。ただ、すぐに記録を付けてくれるようにならないことも多く、繰り返し記録の必要性について説明する。数日だけの記録でも参考になるし、患者も記録することの重要性に気付くことで、記録へのアドヒアランスが大きく向上することも多い。