症例内容
持効型溶解インスリンの投与タイミングを評価・指導して改善が見られた2型糖尿病の1症例
- 症例提供・監修：
- 大阪市立総合医療センター 糖尿病内科 部長
細井 雅之先生
AGPケースレポートVol.17
患者背景
| 性別・年齢 | 男性、68歳 |
|---|---|
| 診断 | 2型糖尿病、糖尿病歴33年、BMI=26kg/m2 |
| 既往 | 59歳の時に無痛性心筋虚血でPCI施行 |
| 合併症 | 甲状腺機能低下症、高尿酸血症、増殖網膜症 |
| HbA1c | 9.1％ |
| 糖尿病治療状況 | ミグリトール150mg分3毎食前、トホグリフロジン20mg朝食後、インスリンアスパルト（10,7,12単位）、インスリンデグルデク（眠前に16単位） |
| フラッシュグルコースモニタリングを行う目的 | 高血糖がいつ起こっているかを確認するため。 |
初回評価データ
日内パターン
2018年5月25日-2018年6月21日（28日）
レポートから得られた知見
- 低グルコースのリスクはありますか？
装着期間の低グルコースイベントは1回。目標範囲下限(80mg/dL)以下の割合は1％とリスクは少ない。 - グルコース値は目標範囲内にありますか？
平均グルコース値は201mg/dL、目標範囲（80～180mg/dLで設定）内にあるグルコース値は43％、目標範囲より高い割合は56%と目標範囲を上回っている。 - グルコース値の日内変動はありますか？
グルコース値の中央値曲線は夕食後に上昇し、午前0時頃250mg/dL前後と高くなり、明け方にかけて150mg/dL以下と最も低くなる。 - グルコース値の日差変動はありますか？
日差変動は全ての時間を通じて大きいが、特に15～16時にかけて10～90パーセンタイルの幅が広い。間食をとる習慣によると思われる。
確認すべき事項と次のステップ
| 確認すべき事項 | 次のステップ | |
|---|---|---|
| 低血糖リスクに関する事項 |
|
|
| 目標範囲に対するコントロール状況に関する事項 |
|
|
| 日内変動に関する事項 |
|
|
| 日差変動に関する事項 |
|
|
療養指導の実践（AGPレポート解析の結果から）
- インスリンデグルデクを打つ時間を眠前のできるだけ同じ時間帯（21～23時）にするように指導した。
- 夕食後の糖質にあわせて、インスリンアスパルトを調節するようにカーボカウントを再指導した。
- インスリンボールと思われる皮下硬結があり、避けて打つように指示した。
- フラッシュグルコースモニタリングを継続使用し、生活の中でどのようにグルコース値が変動するかを確認するように提案した。
初回評価時に目標範囲を80～180mg/dLに設定し、目標範囲内の割合の変化も注目しながら経過観察を行った。
翌月来院時データ
日内パターン
2018年7月6日-2018年8月2日（28日）
療養指導後の評価
- 低グルコースのリスクはありますか？
午前中に低血糖になる日が見られることから注意を要するが、本人の自覚症状は全くない。 - グルコース値は目標範囲内にありますか？
平均グルコース値は161mg/dL、目標範囲（80～180mg/dLで設定）内にあるグルコース値は51％、
目標範囲より高い割合は35%と前回より大きく改善された。 - グルコース値の日内変動はありますか？
夜間～夜中の高血糖はまだ見られている。午前中の時間帯は平たんになった。 - グルコース値の日差変動はありますか？
午後の時間帯での10～90パーセンタイルの幅は広い。一方夜中から明け方にかけての25～75パーセンタイルの幅は
改善が見られている。
AGPの再評価と考察（AGPレポート解析の結果より）
- インスリンデグルデクの打つ時間帯を出来るだけ21～23時にするようにしたところ、午前中のグルコース値と日差変動（25～75パーセンタイルの幅）の改善が見られた。
- 午後の時間帯での10～90パーセンタイルの幅はまだ大きい。間食をとる習慣に変化がなく、夕のインスリンアスパルトの調節ができていないと思われる。おやつの習慣を含めたカーボカウント指導の必要性が明確になった。
- AGP評価により日差変動がよりわかりやすくなり、日々の療養指導のフィードバックが行いやすくなった。
- 本人も何が問題点であったかを理解でき、療養指導の見直しに有用であった。